1. PROTHESE DENTAIRE AMOVIBLE

 

1.1 Limite d'âge

 

• Minimum 50 ans quelle que soit la prothèse.

 

Dérogations

 

• Si le critère d'âge n'est pas atteint, une liste d'affections établie par l'I.N.A.M.I. permet une intervention de l'assurance lors de la pose d'une prothèse (voir liste reprise sur l’annexe 57).

• Suivant l'affection médicale invoquée, l'accord relève :

- soit du médecin-conseil : la demande sera introduite au moyen de l'annexe 57 sur laquelle figure la raison médicale et devra être accompagnée des rapports justificatifs;

- soit du Conseil Technique Dentaire : le médecin–conseil visualise le dossier et s'il est jugé complet, la demande sera introduite au moyen des mêmes documents.

 

Remarque : pour les bénéficiaires de – de 18 ans, seul le Conseil Technique Dentaire peut autoriser le remboursement des prothèses (quelle que soit la pathologie). Le remboursement s'effectue alors sous les codes 378854-378965 et 378976-378980.

 

1.2. Les délais de renouvellement

 

• Une seule prothèse est autorisée par mâchoire et par période de 7 années civiles. Si pendant cette période une nouvelle prothèse est fournie, aucun remboursement ne pourra être octroyé sous quelque forme que ce soit (pas de transformation en adjonctions du reliquat) même si l'équivalent de L 600 ( prothèse initiale + adjonctions éventuelles sur cette prothèse) n'a pas été atteint.

• L'année civile au cours de laquelle a lieu le placement de la prothèse est la première des 7 années civiles.

• L'intervention maximale de l'assurance pour le placement d'une prothèse et pour les éventuelles adjonctions sur
  une prothèse existante est limitée à L600 par mâchoire et par prothèse.

• Si, après expiration du délai de 7 années calendrier, une adjonction doit être faite sur une prothèse existante et que la valeur maximale de L600 a déjà été épuisée, dans ce cas, il ne peut y avoir .

 

Dérogations

 

• Ce délai de 7 ans est supprimé en cas de modification anatomique sévère ou de perte ou extraction de dents suite à certaines pathologies ou certains traitements. Pour ces cas exceptionnels, l'intervention de l'assurance est accordée par le Conseil Technique Dentaire. La demande est introduite au moyen de l'annexe 58 (fiche 80) accompagnée des justificatifs médicaux par l'intermédiaire du médecin-conseil qui juge si le dossier est complet. La liste des différentes pathologies qui ouvrent le droit à cette dérogation est reprise sur l’annexe 58.

 

• Le placement d'une prothèse prévue sous le code nomenclature 308335-308346 (renouvellement anticipé) ouvre une nouvelle période de renouvellement de 7 ans.

 

1.3. Réparations

 

L'intervention de l'assurance est limitée à UNE réparation par prothèse par année civile.

 

1.4. Rebasages

 

L'intervention de l'assurance pour le remplacement de la base ne peut être accordée que 2 fois par mâchoire et par période courante de 7 années civiles.

 

L'année civile, au cours de laquelle a lieu un remplacement de la base, est considérée comme la 7ème année civile et l'intervention de l'assurance n'est due que si au maximum, un seul remplacement de la base a donné lieu à une intervention de l'assurance durant les 6 années civiles précédentes et l'année civile en cours.

 

 

Un remboursement d’un troisième rebasage sur une période de 7 ans peut être envisagé en cas de modification anatomique sévère ou de perte ou extraction de dents suite à certaines pathologies ou certains traitements. Pour ces cas exceptionnels, l'intervention de l'assurance est accordée par le Conseil Technique Dentaire. La demande est introduite au moyen de l'annexe 58 (fiche 80) accompagnée des justificatifs médicaux par l'intermédiaire du médecin-conseil qui juge si le dossier est complet. La liste des différentes pathologies qui ouvrent le droit à cette dérogation est reprise sur l’annexe 58.

 

1.5. Adjonctions

 

La nomenclature reprend la possibilité d'ajout de dents sur une prothèse partielle. Toutefois, la somme des valeurs relatives, de la prothèse initiale et des différentes adjonctions sur cette prothèse, est limitée à L600 (valeur relative d'une prothèse totale).

Le code nomenclature varie

• en fonction de la mâchoire concernée

• s’il y a une ou plusieurs adjonctions sur cette mâchoire lors de la séance.

309050 : adjonction d’une dent sur une prothèse supérieure

309094 : adjonction de dents supplémentaires sur prothèse supérieure (par dent supplémentaire)

309072 : adjonction d’une dent sur une prothèse inférieure

309116 : adjonction de dents supplémentaires sur prothèse inférieure (par dent supplémentaire)

 

1.6. Remboursement AO

 

En règle générale, le remboursement est effectué sur présentation de :

- l'attestation de soins

- l'annexe 56

 

En cas de dérogation aux critères d'âge, le remboursement est effectué sur présentation de :

- l'attestation de soins

- l'annexe 56

- l'annexe 57 avec l'accord de l'instance concernée

 

En cas de dérogation au délai, le remboursement est effectué sur présentation de :

- l'attestation de soins

- l'annexe 56

- l'annexe 58 avec l'accord du Conseil technique dentaire.

 

L'intervention de l'assurance pour une nouvelle prothèse comprend la ou les séance(s) de contrôle et le suivi pendant 30 jours à partir du placement de la prothèse. Durant cette période, aucune prestation concernant les prothèses dentaires amovibles (adjonctions et rebasages) ne peut être attestée, à l'exception des codes concernant les réparations (379013, 379024, 379035, 379046, 309013, 309024, 309035 et 309046).

 

Remarque

 

Si le bénéficiaire décède alors que la prothèse est en confection :

• 25 % de l'honoraire sont dus si les empreintes ont été prises et les cires d'articulation réalisées

• 50 % de l'honoraire sont dus si la prothèse est au stade de l'essai

• 75 % de l'honoraire sont dus après finition mais avant le placement et le contrôle.

 

En pratique, pour les prothèses dentaires, la procédure à suivre revient à :

 

• application du critère d'âge;

• ne jamais dépasser (prothèse + adjonctions) le remboursement équivalent à une prothèse totale (dans le statut de l’affilié – AO/BIM)

• une seule prothèse par mâchoire et par période de 7 années civiles → pas de remboursement de prothèse (même sous forme de différence ) si le délai n'est pas écoulé

• ne jamais dépasser une réparation par prothèse et par année civile;

• considérer que chaque mâchoire peut être rebasée 2 fois par période courante de 7 années civiles.

 

 

2. IMPLANTS ( Prothèse dentaire fixe)

 

 

A partir de 70 ans

Pour fixe une

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Seuls 2 types d'implants sont remboursables :

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2.1. Implants ostéo-intégrables

 

les implants ostéo-intégrables (codes 312756-312760) chez des patients atteints d'un handicap fonctionnel et psychosocial grave à la suite d'une mutilation osseuse grave, après un traumatisme ou une résection tumorale ou à la suite de malformations congénitales. C'est le Collège des médecins – directeurs qui fixe l'intervention sur base d'une demande (formulaire légal) comportant une justification détaillée et une évaluation précise des frais.

 

2.2. Implants oraux et piliers

 

Sont concernés : les implants oraux (308512-308523) et les piliers (308534-308545) placés en cas de dysfonctionnement grave d'une prothèse amovible complète à partir du 70ème anniversaire.

Il s'agit d'une intervention unique (1x code implant et 1x code piliers) pour les personnes avec un maxillaire inférieur totalement édenté chez qui une prothèse amovible totale inférieure (ou l’équivalent de L600 pour la prothèse et ses adjonctions) a été placée depuis plus d’un an : la prothèse totale doit avoir été placée depuis au moins un an, ou la dernière adjonction doit être réalisée depuis au moins un an.

Cette prothèse ne doit pas obligatoirement avoir fait l’objet d’un remboursement de l’assurance obligatoire :

• Soit la prothèse ou le remboursement de l’équivalent de L600 (prothèse + adjonctions) figure au dossier (WACO ou PADI)

• Soit le dentiste établit une attestation où il mentionne que le patient présente une prothèse totale inférieure depuis au moins un an.

 

L’intervention de l’assurance pour les implants (code 308512-308523) couvre la chirurgie, le matériel utilisé, le suivi et si nécessaire, le remplacement pendant 12 mois après placement.

L'intervention de l'assurance pour les piliers (code 308534-308545) couvre les piliers, les ancrages et leur placement, les séance(s) de contrôle et le suivi pendant 30 jours à partir du placement des ancrages dans la prothèse amovible inférieure complète.

 

3. PROTHESE OBTURATRICES (codes 317295-317306)

 

Il s'agit de la confection et de la pose de prothèses radifères, prothèses obturatrices, prothèses pour fracture et ankylose, prothèses maxillo-faciales, dilatateurs, mobilisateurs.

 

La demande d'intervention de l'A.M.I. doit être adressée au C.T.D. (Conseil Technique Dentaire), par l'intermédiaire de l'organisme assureur, au moyen du formulaire (annexe 59) complété et signé par le praticien.

 

Le C.T.D. fixe le montant du remboursement dans les limites des montants fixés pour ces appareils.

 

Dans certains cas (syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire), le C.T.D. peut exiger la communication des moulages, qui doivent être conservés par le praticien.

codes de nomenclature en relation avec les prothèses dentaires

 

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